Registros electrónicos con el apoyo de decisiones para optimizar la atención de emergencia para pacientes con accidente cerebrovascular

estudio de Kaiser Permanente muestra pacientes recibieron terapia probada y recomendada con seguridad y de forma más consistente

Kaiser Permanente

OAKLAND, Calif. – La administración oportuna de un tratamiento para disolver coágulos en los pacientes del servicio de urgencias con ictus isquémico agudo casi se duplicó después de la introducción de la nueva tecnología que permitió la entrada de pedidos electrónicos y ofreció apoyo para el cuidado de los médicos-decisión, de acuerdo con un estudio publicado hoy en theAnnals of Emergency Medicine.

El estudio se llevó a cabo durante la implementación por fases de prescripción electrónica asistida cuando se integren en los registros electrónicos de salud a través de 16 centros médicos de Kaiser Permanente Northern California 2007-2012. Después de la aplicación, se hicieron las directrices de accidente cerebrovascular al servicio de urgencias disponible para los médicos que utilizan una plantilla electrónica, conocido como un “conjunto de la orden.” conjuntos de órdenes están diseñados para proporcionar laboratorio normalizado, radiográfica y el pedido de medicamentos, así como información para ayudar a guiar a los médicos en la toma de decisiones clínicas.

“Este estudio demuestra que la prescripción electrónica en general – y un requerimiento

conjunto integrado con soporte de decisiones específicamente – puede facilitar la realización de intervenciones sensibles al tiempo para el accidente cerebrovascular y reducir al mínimo los errores “, dijo el autor principal Dustin Ballard, MD, un médico de medicina de emergencia en el Kaiser Permanente Medical Center en San Rafael (California) y el complemento investigador de la División de investigación Kaiser Permanente. “en este caso, la investigación mostró que estas herramientas pueden llevar con seguridad a una administración más frecuente de medicamentos para diluir la sangre y disolver los coágulos de sangre en el cerebro, un tratamiento que se ha asociado con una mejor neurológica la recuperación después del accidente cerebrovascular “.

El accidente cerebrovascular es la principal causa de muerte y la principal causa de discapacidad grave a largo plazo en los Estados Unidos. El accidente cerebrovascular isquémico, el tipo más común, es causada por un coágulo que obstruye el flujo de sangre y oxígeno al cerebro, lo que puede resultar en la muerte de las células cerebrales. En consecuencia, el tiempo es la esencia en la evaluación y tratamiento de emergencia.

“Mientras que la tecnología no es probable que sea el único responsable de los mejores resultados observados en este estudio, puede representar una medida aproximada para el cuidado óptimo para ciertos pacientes, en particular aquellos para los que la velocidad de iniciar el tratamiento, la integridad de la información a disposición de el clínico, y la intensidad de la atención hospitalaria hacen una diferencia real en los resultados a corto plazo “, agregó el coautor David Vinson, MD, un médico de medicina de emergencia en el Kaiser Permanente Roseville (California) Medical Center.

Un enfoque sistemático para el tratamiento agudo de pacientes con ictus isquémico – incluyendo la administración intravenosa oportuna de activador tisular del plasminógeno (tPA o IV) para los pacientes elegibles – puede ayudar a evitar complicaciones y mejorar los resultados. IV tPA ayuda a adelgazar la sangre y disolver los coágulos, con el objetivo de restaurar el flujo sanguíneo a través de las arterias bloqueadas en el cerebro. Evaluación servicio de urgencias de los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular se centra en la evaluación rápida de la elegibilidad para intervenciones sensibles al tiempo tales como tPA IV, que se ha demostrado que mejora los resultados neurológicos para el accidente cerebrovascular isquémico agudo.

De los 10.081 pacientes examinados durante el período de estudio, 6.686 (66,3 por ciento) fueron tratados en centros médicos después de prescripción electrónica se había aplicado. IV tPA se administra en el servicio de urgencias de un 8,9 por ciento de estos pacientes, en comparación con el 3,3 por ciento de los pacientes en los servicios de urgencias en los centros médicos sin la nueva tecnología – más del doble de la velocidad de administración IV tPA. Cuando el conjunto orden de los trazos se emplea en combinación con la prescripción electrónica, la administración IV tPA aumentó a 12,7 por ciento – un aumento de casi tres veces. Incluso teniendo en cuenta factores variables, estas diferencias se mantuvieron estables.

Juntos, los Dres. Vinson Ballard y son co-fundadores de la Investigación Clínica en los Servicios de Emergencia y Tratamientos (CREST) ??de red, un grupo de medicina de emergencia médicos-investigadores afiliados a la División de Investigación Kaiser Permanente.

“En última instancia, vemos el orden establecido a sí misma como la optimización de la confluencia de dos procesos separados – un robusto prescripción electrónica que integra la atención a través de muchos proveedores y ubicaciones tiempo que limita los errores de omisión, combinado con una iniciativa de calidad que ha identificado específica de la enfermedad mejores prácticas y directrices “, escribió el Dr. Ballard. “Creemos que nuestros hallazgos representan una época amanecer de registros electrónicos de salud, uno que combina apoyo a las decisiones y las mejores prácticas.”

Molecular ‘bucle de retroalimentación’ puede explicar la resistencia a tamoxifeno en pacientes con cáncer de mama

Medicina Johns Hopkins

Por razones desconocidas, muchos pacientes con cáncer de mama tratados con el receptor de bloqueo de fármaco tamoxifeno estrógeno finalmente se vuelven resistentes al tratamiento a pesar de que sus células cancerosas todavía tienen las proteínas receptoras de estrógeno que el fármaco normalmente objetivos. Ahora, los científicos de Johns Hopkins Kimmel Cancer Center y sus colegas han trazado una vía molecular intrincada en aquellas células que dicen puede explicar, al menos en parte, de cómo se desarrolla la resistencia a tamoxifeno.

Los resultados del estudio, utilizando células de cáncer de mama humano cultivadas en laboratorio, se resumen en Internet el 15 de julio en la journalCancer Descubrimiento. Si la investigación confirma y amplía los hallazgos, los investigadores dicen, que su descubrimiento podría conducir a nuevos tratamientos que previenen la resistencia en pacientes cuyos tumores de mama son alimentadas por la hormona producida de forma natural, estrógeno.

En las personas con llamado receptor de estrógeno (ER) cánceres de mama positivos, bloques tamoxifeno los receptores en las células tumorales de unión a estrógenos y de ese modo la activación de otras moléculas que promueven el cáncer en células de cáncer. En el nuevo estudio, el investigador del Centro del Cáncer Kimmel Saraswati Sukumar, Ph.D. y sus colegas encontraron que la proteína HOXB7 participa en un “bucle de retroalimentación” de las actividades celulares que ayuda a los receptores de estrógeno escapan a los efectos del tamoxifeno.

En concreto, el equipo de investigación analizó 15 líneas celulares de cáncer de mama humano y se encontró que la asociación entre los receptores de estrógeno HOXB7 y ayuda a producir más de una proteína llamada MYC en estas células. El exceso de MYC en las células cancerosas, Sukumar dice, puede reprimir las acciones de una pequeña molécula llamada microRNA 196a que normalmente poner freno a la producción de HOXB7.

En general, los científicos demostraron que las proteínas asociadas HOXB7 con receptores de estrógeno en las células resistentes a tamoxifeno y ayuda a activar los genes ER-dirigida, incluyendo HER2. Los cánceres de mama que tienen más proteína HER2 tienden a ser agresivos y los cánceres de crecimiento rápido, aunque el tratamiento de estos cánceres con el fármaco Herceptin (trastuzumab) ha mejorado la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama en estadio temprano un 30 por ciento en los últimos años. La proteína HER2 en las células resistentes a tamoxifeno estabiliza MYC, permitiendo que continúe sus funciones relacionadas con el cáncer durante períodos más largos de tiempo.

El circuito de retroalimentación molecular que conecta MYC, HOXB7, ER y HER2 ofrece potencialmente muchos objetivos diferentes para tratar cánceres resistentes a tamoxifeno, dice Sukumar, pero el desarrollo de formas de interferir con MYC podría ser la estrategia más útil en este momento.

“Orientación MYC parece una manera potencialmente poderosa para llegar a HOXB7, y porque HOXB7 controla tantas vías, que sería capaz de contraer un gran número de vías de señalización implicadas en el cáncer de mama en un solo golpe”, explica Sukumar, profesor de oncología y la patología de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins.

El equipo de investigación probó esta idea por el agotamiento de los niveles de Myc en células tamoxifeno resistente utilizando un producto químico para el “silencio” el gen MYC. Que el silenciamiento activar las células para responder a tamoxifeno más, dice Sukumar. Sukumar y colegas también evaluaron dos inhibidores de molécula pequeña experimentales de MYC en líneas celulares de cáncer de mama y descubrieron que los inhibidores reducen los niveles de HOXB7 y HER2. Los investigadores también fueron capaces de reducir significativamente los tumores implantados en ratones utilizando una combinación de uno de los inhibidores y Herceptin.

Debido a que “un gran número de mujeres que recibieron tamoxifeno con el tiempo se vuelven resistentes, estos resultados sugieren que podría ser mejor para empezar a utilizar inhibidores MYC desde el principio, para evitar la resistencia a tamoxifeno suceda en conjunto,” Sukumar sugiere. “Al hacer esto, es posible que podamos erradicar todas las células cancerosas y reducir significativamente las probabilidades de recurrencia debido a la resistencia tamoxifeno.”

Sukumar dice que en la actualidad, no existen ensayos clínicos usando alguna droga MYC-focalización o combinación de medicamentos para interferir con el ciclo de retroalimentación molecular.

Sukumar dice la vía MYC-HOXB7-HER2 también puede ser útil en la predicción de resultados en los pacientes con cáncer de mama que son tratados con tamoxifeno. Cuando ella y su equipo examinaron los resultados de pruebas de niveles de HOXB7 en 1.208 de estos pacientes en una base de datos de cáncer desarrollado por la taxonomía molecular del cáncer de mama Consorcio Internacional, encontraron que los pacientes que tenían altos niveles de proteína HOXB7 eran 1,3 veces más propensos a tener mala las tasas de supervivencia global en comparación con aquellos que tenían niveles más bajos de la proteína. En los pacientes con altos niveles de HOXB7, MYC, y HER2, el enlace fue aún más fuerte: Los pacientes con una abundancia de las tres proteínas eran 2,8 veces más propensos a tener tasas de supervivencia general pobres en comparación con aquellos con muy poco.

Estimulación cerebral externa mejora temporalmente los síntomas motores en pacientes con Parkinson

Medicina Johns Hopkins

modelos de un voluntario del dispositivo de estimulación no invasiva, eléctrico utilizado para ayudar a los pacientes con disease.view de Parkinson, más

Crédito: Reza Shadmehr, Medicina Johns Hopkins

Las personas con enfermedad de Parkinson (EP) tienden a reducir la velocidad y disminuir la intensidad de sus movimientos a pesar de que muchos conservan la capacidad de moverse más rápidamente y con fuerza. Ahora, en los experimentos de prueba de concepto con “palancas” que midan la fuerza, un equipo de científicos de Johns Hopkins informe de la evidencia de que la desaceleración probablemente surge de “análisis de costo / beneficio” del cerebro que consigue sesgado por la pérdida de dopamina en las personas con EP.

Además, su estudio con un pequeño grupo de 20 pacientes con PD demostró que la estimulación de la corteza del cerebro con electrodos externos corrigió algunos de la distorsión y la mejora de los síntomas motores de algunos pacientes temporalmente. PD afecta hasta 1 millón de estadounidenses.

“La pérdida de dopamina asociada con la enfermedad de Parkinson hace que el esfuerzo necesario para mover la parte afectada del cuerpo parece mayor, por lo que el cerebro está menos dispuesto a usar ese brazo para completar las tareas,” dice Reza Shadmehr, Ph.D., profesor de ingeniería biomédica en la Escuela de Medicina Johns Hopkins University. “Nuestro estudio sugiere que la estimulación de corriente continua puede compensar un poco la pérdida de dopamina al disminuir el esfuerzo que el cerebro tiene que poner en conseguir sus neuronas motoras para disparar”, añade Shadmehr, el autor principal de un informe sobre la investigación publicada en línea enel Diario de Neuroscienceon de septiembre 2.

Según los investigadores, sus experimentos se derivaron de los conocimientos que la dopamina, la sustancia química liberada por toda la corteza del cerebro por neuronas especializadas, es conocido por hacer los animales más propensos a hacer un esfuerzo para lograr una recompensa. En el Parkinson, las neuronas de dopamina generalmente mueren en un lado del cerebro, que afecta a la capacidad del paciente para ejercer un esfuerzo con el lado opuesto del cuerpo. En situaciones de urgencia tan simples como la prevención de una bola se caiga de una mesa, por ejemplo, las personas con enfermedad de Parkinson a menudo puede aún ganar, movimientos intensos y rápidos con su brazo afectado, pero parece como si “la evaluación de costos” del cerebro para realizar movimientos cotidianos se anormalmente alta.

Para probar esta hipótesis, Shadmehr y su equipo primero diseñaron un experimento para medir la cantidad de fuerza cerebro de un paciente estaba dispuesto a “ceder” a cada brazo. En su primer experimento, los participantes, todos diestro, incluyó a 15 voluntarios sanos y 15 con enfermedad de Parkinson, las edades de 50 a 75, que habían tenido Parkinson de dos a 20 años y que estaban recibiendo medicación para controlar sus síntomas, como temblores, rigidez muscular y la falta de equilibrio. Con sus brazos a cabo en soportes móviles por encima de una mesa, los participantes se les pidió que agarre las asas en los extremos de los soportes, lo que podría medir la fuerza aplicada a ellos. Luego, los participantes tenían que aplicar alrededor de 4 libras de fuerza muscular a las asas para mover un cursor electrónico en una pantalla de ordenador a un objetivo. Se podría utilizar cualquier combinación de ambos brazos para lograr la tarea. Esto se repitió 10 veces en 16 direcciones diferentes que representan un círculo completo.

Al realizar esta tarea, los participantes sanos compartieron el esfuerzo entre los dos brazos: Se separaron las 4 libras de fuerza entre sus dos brazos de manera bastante equilibrada y nunca aplicaron más de un 30 por ciento más de fuerza con un brazo que con el otro. Por el contrario, en promedio, los pacientes con EP mostraron una doble mayor preferencia por su brazo menos afectado, a veces sesgar su esfuerzo en hasta un 70 por ciento hacia el brazo menos afectada.

El equipo de Shadmehr dice que la diferencia no se debió a la falta de fuerza en el brazo afectado de los pacientes con enfermedad de Parkinson, porque el equipo también probó la capacidad de cada brazo para aplicar la fuerza en todas direcciones y se encontró que la fuerza de los pacientes era comparable a la de sana los individuos.

¿Qué se destacan, dicen los investigadores, era cómo eran dependientes de la dirección de los resultados. Por ejemplo, cuando se pidió a un paciente que se mueva el cursor a la posición de las 3 en la pantalla, que podría favorecer por completo su brazo izquierdo (no afectado). Sin embargo, cuando se le pide al paciente para mover el cursor a la posición de las 12 en punto, ella podría compartir el esfuerzo en partes iguales entre sus dos brazos. Además, los investigadores notaron que los pacientes evitan el uso de su brazo afectado sobre todo en las direcciones en las que exhibían una mayor cantidad de variabilidad, o “ruido”, cuando se genera la fuerza. Es decir, el aumento del esfuerzo apareció asociado con una menor capacidad para controlar la generación de la fuerza.

El conjeturar que la disminución de la capacidad para controlar la fuerza en los pacientes con EP se relaciona con la disminución de la dopamina – que hace que sea más difícil de “reclutar” neuronas para una tarea en particular – los investigadores diseñaron un experimento de estimulación cerebral para comprobar aún más su hipótesis.

“Cuanto mayor sea el número de neuronas que disparan juntos para completar una tarea, menos que cada uno tiene que disparar y la más controlada la acción resultante es,” dice Shadmehr. “En el Parkinson, la pérdida de dopamina podría significar que las neuronas que controlan el movimiento no se activan con la misma facilidad, lo que significa que unas pocas neuronas tienen que hacer el trabajo completo y no pueden realizar, así, generar más ruido de salida. El cerebro parece saber esto y evita la asignación de esfuerzos en esas direcciones en las que tiene menos control “.

Para superar este problema, el equipo utilizó la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) en un total de 25 pacientes, 10 para cada una de las tres pruebas, con un poco de participar en más de una prueba. Razonaron que al aumentar la corriente eléctrica dentro de las neuronas que utilizan la estimulación suave a través de electrodos colocados en el cuero cabelludo, las células estarían más cerca de su umbral de disparo y sería más fácil para el cerebro para participar.

En otro experimento con 10 pacientes, en los que ni los pacientes ni los médicos que evaluaron los conocían qué tipo de estimulación que recibieron, los investigadores encontraron que una forma de estimulación, conocido como tDCS catódica, que funcionó mejor y que los pacientes que recibieron este tipo de estimulación fueron más dispuestos a participar de su brazo afectado que los que no recibieron estimulación o estimulación anódica. Los investigadores también vieron una disminución relacionada en la variabilidad asociada con los movimientos de estos pacientes. Es importante destacar que, observaron que la estimulación produce una mejora promedio del 25 por ciento en los síntomas motores de los pacientes, tal como se cuantifica por medio del componente motor de la evaluación de la enfermedad escala unificada de Parkinson (UPDRS), en particular la mejora de la rigidez en el lado afectado.

Por último, los investigadores probaron la eficacia de tDCS en 10 pacientes durante un período de 10 días. En los tres primeros días, los participantes no recibieron estimulación o estimulación falsa; en los días cuarto a octavo, que recibieron la estimulación catódica; y en los días nueve y 10, sin estimulación. Cada día, se les dio la prueba de movimiento del brazo y la UPDRS. Los resultados mostraron que la mejora era real, pero temporal, ya que sólo se produjo en aquellos días en los que se administró catódica tDCS.

“Por lo que sabemos hasta ahora,” Shadmehr advierte, “los efectos de tDCS son muy temporal, pero eso no es sorprendente, ya que se están creando no hay nuevas células de dopamina, que es la raíz del problema.” Sin embargo, dice, “tDCS es una intervención relativamente sencilla, indolora y de bajo costo que podría ser desarrollado para uso en el hogar, un dispositivo que estamos trabajando. Es posible “, añade,” que el cerebro se acostumbraría a la estimulación – del mismo modo que se ajusta a los medicamentos -. Y también se vuelven menos sensibles con el tiempo, pero tenemos la esperanza de que la estimulación continua podría mejorar los síntomas “

Recordatorios electrónicos mantener a los pacientes con tuberculosis en la pista con la medicación en China

China tiene el segundo mayor número del mundo de casos de tuberculosis, los planes para ampliar el uso de monitores de medicación en los próximos 5 años

Escuela de Higiene y Medicina Tropical

Dando recordatorios electrónicos a los pacientes de tuberculosis (TB) en China puede reducir la cantidad de dosis de medicamentos que se pierda la mitad, según una nueva investigación publicada inPLOS Medicina.

Investigadores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical, Reino Unido, y el Centro Nacional para el Control y la Prevención, China tuberculosis, realizaron un ensayo con 4.173 pacientes de las provincias de Heilongjiang, Jiangsu, Hunan, y Chongqing. Los pacientes recibieron o bien avisos de mensaje de texto, un monitor electrónico de la medicación, ambas o ninguna recordatorios para su período de tratamiento de seis meses.

Los pacientes que no recibieron recordatorios olvidado tomar un 29,9% de sus dosis de medicamentos y los pacientes que reciben mensajes de texto perdido un 27,3% de sus dosis. Sin embargo, los pacientes con un cuadro de monitor de medicación electrónica – el cual emitió una señal sonora si no se abre a la hora acordada – sólo se perdió el 17% de sus dosis de medicamentos. Los pacientes que recibieron dos mensajes de texto y un monitor electrónico de la medicación sólo se perdió un 13,9% de la dosis de la medicación.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, China tiene el segundo mayor número mundial de casos de TB, que representan el 11% de los 9 millones de casos mundiales estimados.

tratamiento de la tuberculosis por lo general tiene una duración de seis meses y es eficaz si se toma por completo, pero los pacientes que faltan dosis de tratamiento de drogas es un problema importante. Esto aumenta el riesgo de tener una recaída de la tuberculosis y también convertirse en TB resistente a los medicamentos, haciendo que la enfermedad más difícil de tratar y potencialmente mortal.

El autor principal, el Dr. Katherine Fielding de la Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical, dijo: “planes globales para reducir la tuberculosis aconseja que el tratamiento tomarse bajo la observación directa de un trabajador de la salud para reducir la pérdida de dosis, algo que ha sido difícil de llevar a cabo en muchas partes de china, en particular en las zonas rurales, como en otras partes del mundo. Se necesitan enfoques innovadores para hacer frente a este problema.

“Nuestro estudio es el primer ensayo aleatorizado a gran escala para evaluar cuidadosamente si recordatorios electrónicos pueden ayudar a las patentes de tomar su tratamiento de la tuberculosis por su propia cuenta. Nuestros resultados muestran una promesa real. Un bajo costo, monitor de medicación electrónica fiable podría mejorar el tratamiento de la tuberculosis para miles de personas en toda China “.

investigador del proyecto, Dr. Jiang Shiwen del Centro Nacional para el Control y la Prevención de la Tuberculosis, ha añadido: “terapia directamente observada es difícil de implementar en China debido a los limitados recursos humanos, falta de aceptación y otros factores. Nuestro estudio tuvo como objetivo evaluar si el uso del monitor de la medicación y / o mensajes de texto puede mejorar la adherencia a los medicamentos antituberculosos. Nuestros resultados son alentadores. Actualmente estamos planeando una nueva evaluación de un modelo de gestión que incluye el uso del monitor de medicamentos en los resultados de TB a largo plazo, incluyendo la recurrencia de la tuberculosis. China planea ampliar el uso de monitores de medicación en algunas provincias en los próximos cinco años “.

Los autores señalan que sus hallazgos podrían haber sido limitado debido a los problemas de la batería con el monitor de la medicación, lo que lleva a la pérdida de datos para algunos pacientes.